Solicitud Tarjeta de Crédito Agromercantil VISA

Tipo de Tarjeta
Seleccione un tipo de tarjeta Visa Clásica Internacional Visa Oro Internacional Visa Platinum Internacional Visa Empresarial Internacional *
Datos Personales
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Primer Apellido	*	Segundo Apellido
Apellido de Casada		Género	Hombre Mujer
Nombre que desea en su tarjeta	(Hasta 25 caracteres)
Fecha de nacimiento		Nacionalidad
Documento de Identificación	Cédula Pasaporte NIT *	Estado Civil	Soltero Casado Viudo Divorciado Otro
Dirección		Tipo de vivienda	Propia Pagándola Alquilando Otro
NIT (obligatorio)	*(si no lo tiene visite una agencia más cercana)	Correo electrónico
Teléfono de casa	*	Teléfono celular
Lugar de trabajo
Empresa donde labora	*	Dirección de trabajo	*
Teléfono trabajo	*	Fax de trabajo
Actividad de la Empresa		Puesto que desempeña
Fecha de ingreso al trabajo		Salario Mensual	*
Referencias del Solicitante
Refencias Bancarias
Referencia No. 1		Teléfonos
Referencia No. 2		Teléfonos
Refencias Familiares (que no vivan con usted)
Nombre No. 1 (Parentesco)	PADRES Hermano Tío Sobrino Primo Cuñado Suegro Abuelo	Teléfonos Casa/Trabajo (No Celular)
Nombre No. 2 (Parentesco)	PADRES Hermano Tío Sobrino Primo Cuñado Suegro Abuelo	Teléfonos Casa/Trabajo (No Celular)
Acepto los términos y condiciones expresadas en el contrato
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SUMARIO DE ERRORES Se requiere el tipo de tarjeta Ingrese primer nombre Ingrese el Primer apellido Ingrese el número de identificación Ingrese su NIT Ingrese su número de teléfono de casa Se requiere el nombre de la empresa Ingrese la dirección de su trabajo Ingrese número de teléfono de lugar de trabajo Debe ingresar su salario mensual

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