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|
|
1. |
LUGAR: |
2.
FECHA (dd/mm/aaaa): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
DATOS DE LA
PERSONA OBLIGADA |
|
|
3.1 |
Razón Social y Nombre
Comercial: |
|
|
|
|
|
|
|
|
BANCO AGROMERCANTIL DE
GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA |
|
|
|
|
|
3.2 |
Nombre de la central,
sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO
SOLICITADO |
|
|
4.1 |
Producto o servicio: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
4.2 |
Moneda: |
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3 |
Otras operaciones con el
grupo financiero: |
|
|
|
|
|
|
|
Sociedad Financiera |
|
Empresa de Seguros |
|
Factoraje |
|
|
|
|
|
Casa de Cambio |
|
Empresa de Fianzas |
|
Off-Shore |
|
|
|
|
Almacén General de
Depósito |
Casa de Bolsa |
|
Tarjeta
de Crédito |
|
|
|
Otros (especifique) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
DATOS DE LA
ENTIDAD SOLICITANTE |
|
|
5.1 |
Tipo de Sociedad o
Entidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2 |
Nombre, razón social o
denominación completa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.3 |
Nombre comercial: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.4 |
Actividad económica
principal u objeto de la entidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.5 |
Número de Identificación
Tributaria (NIT): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.6 |
Datos de la escritura pública de constitución de sociedad o entidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Número: |
Fecha: |
Notario que la
autorizó: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.7 |
Modificaciones a la escritura pública de constitución de
sociedad o entidad (de existir más de una, detallar en hojas aparte): |
|
|
Escritura No.: |
Fecha: |
Notario que la
autorizó: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.8 |
Patente de sociedad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
No.: |
|
Folio: |
|
Libro: |
|
No. de Exp.: |
|
|
|
5.9 |
Patente de empresa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
No.: |
|
Folio: |
|
Libro: |
|
No. de Exp.: |
|
|
|
5.10 |
Si no es una Empresa o
Sociedad Mercantil, deberá indicar la información
siguiente, del Acuerdo Gubernativo o
documento similar: |
|
|
|
|
|
|
No.: |
|
Fecha (dd/mm/aaaa): |
|
Autoridad: |
|
|
|
|
5.11 |
Datos de Registro: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nombre del Registro: |
|
|
No.: |
Folio: |
Libro: |
|
|
|
5.12 |
Teléfonos: |
|
5.13 Fax: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.14 |
Dirección
completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona,
municipio, departamento y país): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
REFERENCIAS
DE LA ENTIDAD SOLICITANTE |
|
|
6.1 |
Comerciales (nombre de
las empresas): |
|
|
|
Teléfonos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2 |
Bancarias (nombre de los
bancos): |
|
|
|
Teléfonos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
DATOS DEL
REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE |
|
|
7.1 |
Primer
apellido: |
|
Segundo apellido: |
|
Apellido
de casada: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Primer nombre: |
|
|
Segundo nombre: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.2 |
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa): |
|
7.3
Nacionalidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.4 |
Tipo de documento de
identificación: |
|
Número: |
|
Lugar de emisión: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.5 |
Número de Identificación Tributaria (NIT): |
|
7.6
Profesión u oficio: |
7.7 Teléfonos particulares: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.8 |
Dirección
completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona,
municipio, departamento y país): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.9 |
Acta notarial de
nombramiento: |
|
|
|
|
|
|
|
Fecha: |
Notario que la autorizó: |
|
Cargo
para el que se le nombró: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.10 |
Número de inscripción del
nombramiento en el Registro u Oficina respectiva: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.11 |
Actúa como mandatario (si
la respuesta es afirmativa llenar el numeral 7.11.1): |
|
|
|
|
|
|
Sí |
|
No |
|
|
|
|
|
|
7.11.1 No. de Escritura: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.11.2 Datos del Registro: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nombre del Registro: |
|
|
No.: |
Folio: |
Libro: |
|
|
|
7.12 |
Para efectos de esta
solicitud, actúa únicamente en beneficio de la entidad antes descrita: |
|
|
|
|
|
|
Sí |
|
No |
|
|
|
|
|
7.13 |
Si la respuesta es
negativa, proporcionar información de la persona en nombre de quien se actúa: |
|
|
|
|
7.13.1 Nombre completo de la persona y/o razón
social de la entidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.13.2 Fecha de nacimiento o constitución
(dd/mm/aaaa): |
7.13.3 Nacionalidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.13.4 Tipo de documento de identificación: |
Número: |
|
Lugar
de emisión: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.13.5 Número de Identificación Tributaria (NIT): |
|
7.13.6 Teléfonos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
En caso de existir otros firmantes deberán
pedirse los datos descritos del numeral 7.1 al 7.8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
INFORMACIÓN
ECONÓMICO-FINANCIERA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE |
|
|
8.1 |
Miembros del Consejo de
Administración, Junta Directiva, Administrador Único u otro similar: |
|
|
|
|
Nombres y apellidos
completos |
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.2 |
Ubicación de los
principales proveedores y clientes: |
|
|
|
|
|
|
PROVEEDORES |
CLIENTES |
|
|
Ubicación geográfica: |
|
Ubicación geográfica: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Continuación INFORMACIÓN
ECONÓMICO-FINANCIERA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE |
|
|
8.3 |
Detalles de
la actividad: |
|
|
|
8.3.1 Monto de ingresos mensuales aproximado: |
|
|
|
|
|
|
8.3.2 Monto de egresos mensuales aproximado: |
|
|
|
|
|
|
8.3.3 Número estimado de empleados que laboran
en la entidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.4 |
Servicios bancarios a utilizar con mayor frecuencia |
Parámetros |
|
|
Productos o servicios |
Montos promedio mensual |
Quetzales " Q " |
|
|
(Indicar rangos) |
|
|
" Q " |
|
" US$ " |
Rangos |
de |
a |
|
|
Depósitos
en efectivo |
|
|
|
A |
0.01 |
40,000.00 |
|
|
Retiros
en efectivo |
|
|
|
B |
40,000.01 |
80,000.00 |
|
|
Envío
de transferencias |
|
|
|
C |
80,000.01 |
160,000.00 |
|
|
Recepción
de transferencias |
|
|
|
D |
160,000.01 |
400,000.00 |
|
|
Compra
cheques de gerencia |
|
|
|
E |
400,000.01 |
4,000,000.00 |
|
|
Depósitos
monetarios |
|
|
|
F |
4,000,000.01 |
en adelante |
|
|
Depósitos
ahorro |
|
|
|
|
|
|
|
|
Depósitos
a plazo |
|
|
|
|
|
|
|
|
Cajilla
de seguridad |
|
|
|
Dólares
" US$ " |
|
|
Tarjetas
débito |
|
|
|
|
|
Tarjetas
crédito |
|
|
|
Rangos |
de |
a |
|
|
Créditos |
|
|
|
A |
0.01 |
5,000.00 |
|
|
Compra
de divisas |
|
|
|
B |
5,000.01 |
10,000.00 |
|
|
Venta
de divisas |
|
|
|
C |
10,000.01 |
20,000.00 |
|
|
Inversiones
en valores |
|
|
|
D |
20,000.01 |
50,000.00 |
|
|
Fideicomisos |
|
|
|
E |
50,000.01 |
500,000.00 |
|
|
Otros
(especifique) |
|
|
|
F |
500,000.01 |
en adelante |
|
|
8.5 |
Otros datos de la entidad
solicitante: |
|
|
|
|
|
|
|
Procedencia
de los fondos para el inicio de la relación: |
|
|
|
|
|
|
Procedencia de los fondos
a manejar: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
DOCUMENTOS
QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONES |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
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|
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
OBLIGACIONES
DE LA ENTIDAD SOLICITANTE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
Firma y código del empleado responsable que
llenó el formulario
|
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|
Firma y código del empleado responsable de la
verificación de la información
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Firma y código de quien autoriza la operación
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|
Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de
Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República
y 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo Número 118-2002, de
la Presidencia de la República.
|
|
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