1.

LUGAR:

2.  FECHA (dd/mm/aaaa):

3.

DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

3.1

Razón Social y Nombre Comercial:

BANCO AGROMERCANTIL DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA

3.2

Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio:

4.

DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO

4.1

Producto o servicio:

4.2

Moneda:

4.3

Otras operaciones con el grupo financiero:

Sociedad Financiera

Empresa de Seguros

Factoraje

Casa de Cambio

Empresa de Fianzas

Off-Shore

Almacén General de Depósito

Casa de Bolsa

Tarjeta de Crédito

Otros (especifique)

5.

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

5.1

Tipo de Sociedad o Entidad:

5.2

Nombre, razón social o denominación completa:

5.3

Nombre comercial:

5.4

Actividad económica principal u objeto de la entidad:

5.5

Número de Identificación Tributaria (NIT):

5.6

Datos de la escritura pública de constitución de sociedad o entidad:

Número:

Fecha:

Notario que la autorizó:

5.7

Modificaciones a la escritura pública de constitución de sociedad o entidad (de existir más de una, detallar en hojas aparte):

Escritura No.:

Fecha:

Notario que la autorizó:

5.8

Patente de sociedad:

No.:

Folio:

Libro:

No. de Exp.:

5.9

Patente de empresa:

No.:

Folio:

Libro:

No. de Exp.:

5.10

Si no es una Empresa o Sociedad Mercantil, deberá indicar la información siguiente, del Acuerdo Gubernativo  o documento similar:

No.:

Fecha (dd/mm/aaaa):

Autoridad:

5.11

Datos de Registro:

Nombre del Registro:

No.:

Folio:

Libro:

5.12

Teléfonos:

5.13     Fax:

5.14

Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento y país):

6.

REFERENCIAS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

6.1

Comerciales (nombre de las empresas):

Teléfonos:

6.2

Bancarias (nombre de los bancos):

Teléfonos:

7.

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

7.1

Primer apellido:

Segundo apellido:

Apellido de casada:

Primer nombre:

Segundo nombre:

7.2

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

7.3   Nacionalidad:

7.4

Tipo de documento de identificación:

Número:

Lugar de emisión:

7.5

Número de Identificación Tributaria (NIT):

7.6   Profesión u oficio:

7.7  Teléfonos particulares:

7.8

Dirección completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento y país):

7.9

Acta notarial de nombramiento:

Fecha:

Notario que la autorizó:

Cargo para el que se le nombró:

7.10

Número de inscripción del nombramiento en el Registro u Oficina respectiva:

7.11

Actúa como mandatario (si la respuesta es afirmativa llenar el numeral 7.11.1):

Sí

No

7.11.1  No. de Escritura:

7.11.2  Datos del Registro:

Nombre del Registro:

No.:

Folio:

Libro:

7.12

Para efectos de esta solicitud, actúa únicamente en beneficio de la entidad antes descrita:

Sí

No

7.13

Si la respuesta es negativa, proporcionar información de la persona en nombre de quien se actúa:

7.13.1  Nombre completo de la persona y/o razón social de la entidad:

7.13.2   Fecha de nacimiento o constitución (dd/mm/aaaa):

7.13.3  Nacionalidad:

7.13.4  Tipo de documento de identificación:

Número:

Lugar de emisión:

7.13.5  Número de Identificación Tributaria (NIT):

7.13.6  Teléfonos:

En caso de existir otros firmantes deberán pedirse los datos descritos del numeral 7.1 al 7.8.

8.

INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

8.1

Miembros del Consejo de Administración, Junta Directiva, Administrador Único u otro similar:

Nombres y apellidos completos

8.2

Ubicación de los principales proveedores y clientes:

PROVEEDORES

CLIENTES

Ubicación geográfica:

Ubicación geográfica: