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|
|
|
|
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|
|
|
|
|
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|
|
1. |
LUGAR: |
2.
FECHA (dd/mm/aaaa): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
DATOS DE LA
PERSONA OBLIGADA |
|
|
3.1 |
Razón Social y Nombre
Comercial: |
|
|
|
|
|
|
|
|
BANCO AGROMERCANTIL DE
GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA |
|
|
|
|
|
3.2 |
Nombre de la central,
sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
CUENTA NO.:________________________
|
|
|
 |
|
|
|
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|
4. |
DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO
SOLICITADO |
|
|
4.1 |
Producto o servicio: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
4.2 |
Moneda: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3 |
Otras operaciones con el
grupo financiero: |
|
|
|
|
|
|
|
Sociedad Financiera |
|
Empresa de Seguros |
|
Factoraje |
|
|
|
|
Casa de Cambio |
|
Empresa de Fianzas |
|
Off-Shore |
|
|
|
|
Almacén General de
Depósito |
Casa de Bolsa |
|
Tarjeta
de Crédito |
|
|
|
Otros (especifique) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
DATOS
PERSONALES DEL SOLICITANTE |
|
|
5.1 |
Primer
apellido: |
|
Segundo apellido: |
|
Apellido
de casada: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
Primer nombre: |
|
|
Segundo nombre: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2 |
Fecha
de nacimiento (dd/mm/aaaa): |
5.3 Nacionalidad: |
5.4 Profesión u oficio: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.5 |
Tipo de documento de
identificación: |
|
Número: |
|
Lugar de emisión: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numero de Identificación
Tributaria (NIT): |
Estado Civil |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.6 |
Dirección
particular completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote,
manzana, zona, municipio, departamento y país): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.7 |
Teléfonos: |
|
|
5.8
Fax: |
|
5.9
E-mail: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.10 |
El solicitante actúa en
nombre propio: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SI |
|
NO |
|
|
|
|
|
5.11 |
Si la respuesta es
negativa proporcionar información de la persona en nombre de quien actúa: |
|
|
|
|
5.11.1 Nombre completo de la persona y/o razón
social de la entidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.11.2 Fecha de nacimiento o fecha de creación
o constitución (dd/mm/aaaa): |
5.11.3 Nacionalidad: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.11.4 Tipo de documento de identificación: |
Número: |
|
Lugar de emisión: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.11.5 Número de identificación tributaria
(NIT): |
5.11.6 Teléfonos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
DATOS DE
OTROS FIRMANTES |
|
|
6.1 |
Primer
apellido: |
|
Segundo apellido: |
|
Apellido
de casada: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Primer nombre: |
|
|
Segundo nombre: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2 |
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.3 |
Nacionalidad: |
|
|
6.4 Número de Identificación Tributaria
(NIT): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.5 |
Tipo de documento de
identificación: |
|
Número: |
|
Lugar de emisión: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.6 |
Dirección
completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona,
municipio, departamento y país): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.7 |
Teléfonos: |
|
|
6.8
Fax: |
|
6.9
E-mail: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(En caso de existir otros
firmantes, consignar los mismos datos para cada uno de ellos, en hojas
aparte) |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
REFERENCIAS
DEL SOLICITANTE |
|
|
7.1 |
Comerciales (nombre de
las empresas): |
|
|
Teléfonos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.2 |
Bancarias (nombre de los
bancos): |
|
|
|
Teléfonos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.3 |
Laborales (nombre de los
dos últimos patronos): |
|
|
Teléfonos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.4 |
Personales (nombres de
dos personas que no sean familiares): |
|
Teléfonos: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
INFORMACIÓN
ECONÓMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE |
|
|
8.1 |
Actividad económica del
solicitante: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.1 Trabaja en relación de dependencia (si
la respuesta es negativa pase al numeral 8.1.7): |
|
|
|
|
|
SI |
|
NO |
|
|
|
|
|
|
8.1.2 Empresa o institución donde trabaja: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.3 Puesto que desempeña: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.4 Dirección completa del trabajo (calle o
avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio,
departamento y país): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.5 Teléfonos del trabajo: |
|
8.1.6 Fax del trabajo: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.7 ¿Tiene negocio propio? (si la respuesta
es negativa, pase al numeral 8.5) |
|
|
|
|
|
|
SI |
|
NO |
|
|
|
|
|
|
8.1.8 Datos del negocio: |
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.8.1. Nombre: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.8.2. Patente de empresa número: |
|
8.1.8.3 NIT de la empresa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Continuación INFORMACIÓN
ECONÓMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE |
|
|
|
8.1.8.4. Dirección completa (Calle o Av.,casa
No.,colonia,sector,lote,manzana,zona, municipio, departamento,país): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.8.5. Fecha de inicio de operaciones: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.8.6.
Objeto: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1.8.7. Teléfonos: |
|
|
8.1.8.8 Fax: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.2 |
Sector de la
economía en que el negocio que posee el solicitante desarrolla su actividad
(Industria, Comercio, Agricultura, Otros): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.3 |
Ingresos mensuales
aproximados: |
|
8.4 Egresos mensuales aproximados: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.6 |
Servicios bancarios a utilizar con mayor frecuencia |
Parámetros |
|
|
Productos o servicios |
Monto promedio mensual |
Quetzales "Q" |
|
|
(Indicar rangos) |
|
|
" Q " |
|
" US$ " |
Rangos |
de |
a |
|
|
Depósitos
en efectivo |
|
|
|
A |
0.01 |
40,000.00 |
|
|
Retiros
en efectivo |
|
|
|
B |
40,000.01 |
80,000.00 |
|
|
Envío
de transferencias |
|
|
|
C |
80,000.01 |
160,000.00 |
|
|
Recepción
de transferencias |
|
|
|
D |
160,000.01 |
400,000.00 |
|
|
Compra
cheques de gerencia |
|
|
|
E |
400,000.01 |
4,000,000.00 |
|
|
Depósitos
monetarios |
|
|
|
F |
4,000,000.01 |
en adelante |
|
|
Depósitos
ahorro |
|
|
|
|
|
|
|
|
Depósitos
a plazo |
|
|
|
|
|
|
|
|
Cajilla
de seguridad |
|
|
|
Dólares
"US$" |
|
|
Tarjetas
débito |
|
|
|
|
|
Tarjetas
crédito |
|
|
|
Rangos |
de |
a |
|
|
Créditos |
|
|
|
A |
0.01 |
5,000.00 |
|
|
Compra
de divisas |
|
|
|
B |
5,000.01 |
10,000.00 |
|
|
Venta
de divisas |
|
|
|
C |
10,000.01 |
20,000.00 |
|
|
Inversiones
en valores |
|
|
|
D |
20,000.01 |
50,000.00 |
|
|
Fideicomisos |
|
|
|
E |
50,000.01 |
500,000.00 |
|
|
Otros
(especifique) |
|
|
|
F |
500,000.01 |
en adelante |
|
|
|
|
|
|
|
|
8.7 |
Otros datos del
solicitante: |
|
|
|
|
|
|
|
Procedencia de los fondos
para el inicio de la relación: |
|
|
|
|
|
|
Procedencia de los fondos a
manejar: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE
INICIO DE RELACIONES |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
Firma y código del empleado responsable que
llenó el formulario
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
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|
|
|
Firma y código del empleado responsable de la
verificación de la información
|
|
|
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|
|
|
|
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
Firma y código de quien autoriza la operación
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de
Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República
y 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo Número 118-2002, de
la Presidencia de la República.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
